Généralités sur le psoriasis

Qu’est-ce que le psoriasis ?

Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique de la peau qui se caractérise par des modifications typiques de la peau, mais qui peut également se présenter sous des aspects variables. Chez certains patients, des lésions typiques des ongles ou des douleurs articulaires apparaissent également (arthrite psoriasique).

Fréquence et moment de survenue du psoriasis

Le psoriasis est l’une des affections cutanées les plus fréquentes : Environ 1 à 3% de la population mondiale est concernée par cette affection avec toutefois de grandes disparités géographiques. En Suisse, environ 150’000 personnes souffrent de psoriasis. Il touche les hommes et les femmes dans la même proportion.
Le psoriasis peut apparaître à tout âge. La maladie survient le plus souvent pour la première fois au cours de deux phases de la vie. On distingue en conséquence deux types de psoriasis : (ici tableau 1 – type I et type II)

	Type I	Type II
Age lors de la survenue	Avant 40 ans	Après 40 ans
Pic d’âge	15ème – 25ème année	50ème – 60ème année
Pourcentage	Environ 75%	Environ 25 %
Hérédité	Fréquemment	Non
Evolution de la maladie	Le plus souvent sévère avec des rechutes fréquentes	Relativement stable, sans grosse rechute

Causes et apparition du psoriasis

L’aspect héréditaire joue un rôle important dans le cas du psoriasis. Une certaine prédisposition pour développer la maladie est présente dans le patrimoine génétique. Plusieurs gènes sont responsables. Ce n’est pas la maladie elle même qui est héréditaire, mais plutôt les prédispositions qui reposent sur ces gènes. C’est pourquoi le psoriasis peut survenir pour la première fois chez des personnes qui n’avaient auparavant aucun antécédent familial. Ceci s’applique pour environ 60% des patients.
Il est difficile de s'exprimer sur le risque héréditaire potentiel. Il est également problématique de prédire précisément quand et comment la maladie se manifestera sur une personne donnée. Le moment de la première apparition de la maladie comme sa forme, sa sévérité et son évolution peuvent être très variables d’un individu à l’autre.

Le psoriasis apparaît au cours d’une erreur de reconnaissance de notre système immunitaire qui a pour rôle de reconnaître les agents pathogènes dangereux ainsi que les agents étrangers et toxiques afin de les détruire de façon ciblée. Les substances endogènes et les tissus voisins sont normalement reconnus et tolérés par le système immunitaire. Si la communication cellulaire est perturbée, le système immunitaire peut déployer ses activités destructrices contre les tissus endogènes. Les cellules du système immunitaire libèrent des messagers qui provoquent l’activation et la multiplication des cellules de la peau dans les couches supérieures de l’épiderme. Celles-ci élaborent à leur tour des messagers et réactivent les cellules du système immunitaire. Le cercle vicieux est bouclé, il provoque le renouvellement précipité de l’épiderme. Conséquence : Lésions, durcissement du tissu, desquamation, rougeurs, parfois démangeaisons violentes.

Pour que les signes de la maladie apparaissent en cas de prédisposition, des facteurs de provocation complémentaires doivent s’ajouter. Ils sont finalement responsables du déclenchement de la maladie. Ces «déclencheurs» sont très divers et peuvent provenir de certains événements corporels tout comme d’influences extérieures. Ils peuvent déclencher la première apparition de la maladie, mais ils peuvent également être responsables de nouvelles poussées lorsque la maladie est déjà présente. Toutefois, on ne sait toujours pas pourquoi certains patients atteints de psoriasis, mais pas tous, réagissent à ce type de facteurs.
Le phénomène de Köbner est typique du psoriasis (réaction isomorphe, déclenchement expérimental). Cela signifie que chez les patients présentant un psoriasis, il est possible de provoquer l’apparition d’une lésion psoriasique sur la zone concernée (qui était saine auparavant) par une irritation extérieure, principalement mécanique en 7 à 14 jours. Ces irritations peuvent par exemple être des blessures.

Facteurs de déclenchement les plus fréquents pour le psoriasis

Le stress et les épreuves physiques ou psychiques (par exemple, les examens, les problèmes de couple, la mort d’un proche ou des problèmes professionnels)
Les maladies infectieuses, surtout les infections à streptocoques (par exemple les amygdalites, l’angine ou la scarlatine) ou le VIH (agent pathogène du SIDA)
Les irritations mécaniques ou physiques, comme par exemple les blessures, les brûlures/ les coups de soleil, les opérations, les injections
La consommation abusive d’alcool
Les médicaments, par exemple les antihypertenseurs (bêtabloquants), les médicaments contre le paludisme/ les maladies rhumatismales (chloroquine) ou la dépression (lithium)
Les bouleversements hormonaux : puberté, grossesse, ménopause

Tableau caractéristique de la maladie

La forme la plus fréquente de psoriasis est le psoriasis cutané, en plaques qui survient chez environ 80% des patients. Il se caractérise par des foyers clairement délimités et très rouges (appelés plaques), qui sont recouverts de squames grossiers argentés et brillants. Ceux-ci n'adhèrent pas bien et peuvent facilement être grattés à l'aide d'une spatule. La forme, la taille, l’étendue et la localisation des foyers sont très variables.

Les modifications cutanées provoquées par le psoriasis peuvent en principe apparaître sur tout le corps, mais certaines localisations sont toutefois plus fréquentes (les zones de prédilection). Il s’agit des côtés des extenseurs du genou et du coude, de la zone du sacrum et autour du nombril, de la peau située entre les plis vasculaires, du cuir chevelu et des oreilles.
Sur le cuir chevelu, on trouve généralement des foyers limités, avec des desquamations légères à sévères, inflammatoires et rouges.

Entre les plis cutanés, on ne voit souvent qu'une rougeur, car les squames sont décollées par l'humidité.
Le tableau clinique du psoriasis en plaques peut aller de symptômes minimes à importants avec atteinte de grandes surfaces cutanées. La plupart des patients souffrent également de démangeaisons.
L’évolution de la maladie est très variable d’une personne à l’autre. Il existe des formes chroniques, pour lesquels les foyers persistent plusieurs années, et des formes aiguës, qui après une amélioration passagère resurgissent régulièrement en poussées. Entre ces rechutes, il peut se produire des phases de longueur variable sans aucun symptômes ou presque.

Différentes formes d’évolution du psoriasis

Outre le psoriasis cutané en plaques, on distingue d’autres formes plus rares, qui peuvent également survenir simultanément ou s’enchevêtrer.

Le psoriasis en gouttes se caractérise par la présence de nombreux petits foyers en forme de gouttes d’eau de 0,1 à 1 cm de diamètre et survient principalement après des infections.

Dans le cas du psoriasis pustuleux, des pustules jaunes pouvant atteindre environ 3 mm se forment et éclatent ou sèchent au bout de quelques temps, laissant une croûte. On distingue en principe deux formes de psoriasis pustuleux : En cas de psoriasis pustuleux généralisé, le patient présent rapidement de nombreuses pustules sur fond inflammatoire rouge, elles peuvent s’étendre sur de grandes surfaces sur tout le corps (forme généralisée). Le patient se sent généralement fortement diminué avec de la fièvre, il est abattu et se sent généralement malade. Dans le cas du psoriasis palmo-plantaire, on trouve des pustules purulentes sur les deux mains (paumes) et la plante des pieds. Elles sèchent progressivement et laissent la place à des croûtes squameuses brunâtres. De nouvelles pustules apparaissent continuellement à côté des sèches. Contrairement à la forme généralisée, les symptômes touchant l’ensemble de l’organisme sont généralement absents.

Le psoriasis érythrodermique présente une forme d’évolution particulièrement sévère, il est toutefois rare (moins de 1% des cas). Il survient lorsqu’un psoriasis, souvent préexistant, s’étend à tout le corps. L’ensemble de la peau est alors inflammatoire et rouge et présente les fines squames détachées typiques du psoriasis. Les démangeaisons sont souvent violentes et elles peuvent s'accompagner de fièvre, d'adénopathie ou d'autres symptômes qui détériorent nettement le bien-être du patient.
Dans le cas du psoriasis inversé, les foyers sont généralement plats, inflammatoires et rouges, mais ils ne sont pas recouverts de squames car le milieu humide et les frottements les font disparaître. Cette forme se rencontre typiquement dans les plis de la peau et les courbes (creux de l’aisselle, aine, plis sous mammaire lorsque les seins sont volumineux et tombants).

Arthrite psoriasique

Environ 20% des personnes concernées souffrent simultanément de douleurs articulaires. Cette arthrite appelée arthrite psoriasique est présentée de manière détaillée dans un chapitre à part entière (voir Arthrite psoriasique).

Modifications des ongles

Environ la moitié des patients atteints de psoriasis ont également une atteinte des ongles. En général, plusieurs ongles des deux mains ou des deux pieds sont atteints en même temps. Le plus souvent, la croissance de l’ongle est perturbée. En cas d’atteinte étendue, l’ongle peut se détacher. Les modifications des ongles typiquement associées au psoriasis sont les ongles en dé à coudre - petites fossettes (pouvant atteindre la taille d’une tête d’épingle) sur l’ongle, qui apparaissent à la suite d’un trouble de la croissance de l’ongle ainsi que la coloration jaune marron de l'ongle appelée tache d’huile.

Structure de la peau

La peau humaine est composée (de l’extérieur vers l’intérieur) de trois couches : la partie supérieure (épiderme), le derme (chorion) et le tissu cellulaire sous-cutané (hypoderme).
L'épiderme est également composé de plusieurs couches. La couche la plus profonde est composée de cellules fabricant la cornée (kératinocytes) qui sont responsables de la construction et de la régénération de tout l’épiderme. Par la division cellulaire permanente, de nouvelles cellules apparaissent qui atteignent progressivement les couches supérieures, puis la surface de la peau. Là, elles se décollent après une vie brève et sont remplacées par de nouvelles cellules, de sorte que la peau se renouvelle en permanence.
Le derme est composé de tissu conjonctif dense qui lui confère une grande résistance et une grande élasticité. Les fibres du tissu conjonctif ont également la propriété de se lier à l'eau et sont donc responsables de la teneur en humidité et de la tension de la peau. Le derme est riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi qu’en terminaisons nerveuses, capteurs thermiques et organes du toucher. Les annexes de la peau, comme les cheveux, la sueur et les glandes sébacées sont également enfouies dans cette couche.
Le tissu cellulaire sous-cutané constitue, comme une sorte de coussin, le lien entre le derme et les structures situées en dessous (os, tendons et muscles).
Sur les foyers de psoriasis, la peau se caractérise par trois modifications essentielles et pathologiques :

Trouble de la croissance et du développement des cellules de l’épiderme
Processus inflammatoires
Modifications des vaisseaux sanguins

L’épiderme est 4 à 5 fois plus épais que l’épiderme sain et le renouvellement des kératinocytes est jusqu'à huit fois plus rapide. La division et la croissance cellulaire sont beaucoup plus rapides que pour les peaux saines. Alors que les kératinocytes ont besoin d’environ un mois pour parvenir aux couches supérieures des peaux saines, il ne leur faut que quelques jours en cas de psoriasis. En raison de l'accélération de leur développement, de nombreuses cellules ne sont pas arrivées à maturité complète lorsqu'elles atteignent les couches supérieures de la peau. La desquamation se produit en raison du rassemblement massif de kératinocytes immatures. Une partie de la couche cornée épaissie parvient à la surface et devient visible sous forme de squames.
La rougeur inflammatoire de la peau est causée par l’élargissement de petits vaisseaux (les capillaires) dans le derme. Les parois vasculaires sont de plus en plus perméables. Les fluides tissulaires et les cellules inflammatoires parviennent donc en plus grand nombre dans les tissus.

Structure de la peau saine (à gauche) et de la peau psoriasique (à droite)

Signification du système immunitaire

On ne sait toujours pas exactement pourquoi le système immunitaire est perturbé par le psoriasis. La recherche a permis d’apporter quelques réponses quant aux nombreuses substances et cellules qui se forment au cours du processus inflammatoire. On connaît assez précisément les tâches de nombreux messagers, les signaux qu’une cellule transmet aux autres. Ces messagers sont également appelés cytokines. L’une des cytokines, qui joue un rôle important dans le processus inflammatoire, s'appelle facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α). Son nom décrit mal ses nombreuses tâches. Le TNF- α joue un rôle important dans tous les types d’inflammation. Il a toutefois été décrit pour la première fois dans le cadre des tumeurs.

Quel est le rôle du messager TNF- α ?

Le TNF- α est largement impliqué dans l’apparition des modifications cutanées liées au psoriasis et dans l’inflammation des articulations dans le cas de l’arthrite psoriasique. Dans la peau atteinte comme dans les articulations enflammées, on a pu mettre en évidence des concentrations élevées de ce messager. Il stimule l’augmentation de la croissance cellulaire et l’inflammation de la peau en influençant différentes réactions inflammatoires et en stimulant la production et la libération d’autres messagers favorisant l’inflammation.